Несмотря на то, что на дворе XXI век, юридическая основа, регламентирующая охрану здоровья россиян, все еще не дает четкой формулировки о том, что понимать под медицинской документацией. Между тем, именно в ней, по сути, должна отражаться вся история отдельно взятого человека, а в целом – всей нации. И любая правильно заполненная сестринская карта стационарного больного должна стать правилом.
К медицинской документации относится система данных установленной формы, которая предназначена для регистрации всего комплекса информации о каждом отдельно взятом человеке, прошедшем:
- профилактику;
- санитарную гигиену;
- диагностику;
- лечение.
Вся медицинская документация делится на:
- учетно-расчетную;
- отчетную;
- учетную.
Именно к учетной документации относится медицинская карта амбулаторного больного.
Для чего требуется медкарта?
Для того, чтобы иметь представление о том, что это за документация, здесь размещен образец выписки из амбулаторной карты больного в унифицированной форме. В ней отражены описания:
- поставленных диагнозов;
- рекомендательных предложений лечения;
- состояния пациента на момент их внесения.
Каждый специалист назовет такую медицинскую карту наиболее важным документом любого медучреждения. Ведь без него не обойдется ни он, ни его подопечный. А от правильности заполнения карты может хорошо или плохо сложиться дальнейшая жизнь пациента. К этому относятся расследования дела в гражданском или уголовном суде. Всевозможные выписки, основанием которых является амбулаторная карта, требуются для:
- проведения судебно-медицинской экспертизы;
- расчетов сумм предоставленных услуг, согласно договору медстраха;
- экспертизы качества оказанных услуг.
Именно такой образец заявления на выписку из амбулаторной карты может потребоваться для вышеуказанных действий.
Доступность в Интернете
В Интернете можно без труда найти унифицированную форму любого документа. Нормативно-правовая база федерального Минздрава дает полное описание заполнения документов. Таким образом, скачать образец амбулаторной карты пациента и правильно ее заполнить не составляет никакого труда. Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.
К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа. Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения. Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете. Здесь же размещена амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка, что значительно облегчает работу персонала.
Облегчает работу и унифицирует записи
Новые учетные формы содержат в себе намного больше информации, а в позициях, которые следует обязательно заполнить, от специалиста требуется детальная конкретизация. И если раньше посмертный эпикриз в амбулаторной карте, образец которого здесь дается, мог носить произвольный характер, то теперь от врача требуется унифицированная информация. Это также способствует улучшению системности в работе медицинского учреждения, прозрачности сведений и повышению доступности к базе данных в вышеуказанных, а также иных случаях. Для примера дается образец написания посмертного эпикриза в амбулаторной карте в том виде, который требуют новые правила.
Обязательными для внесения признаны записи:
- консультаций, которые дают узкопрофильные врачи и заведующие отделениями;
- результатов заседаний, проводимых ВКК;
- о прохождении рентгена, с отчетностью по каждому снимку;
- о диагностировании в формате, требуемом 10-й Международной квалификацией.
Очевидно, что с внесением наиболее полной стандартизированной информации медицинская карта стационарного больного становится безукоризненно составленным документом.
В настоящее время электронная база данных имеется на каждое медучреждение, в зависимости от профиля, структуры или специализации. Вот, например, образец 043/у карты стоматологического больного, помимо этого направления соответствующей документацией обладают:
- наркология;
- психиатрия;
- психология;
- дерматология;
- онкология
и другие направления. Вот еще один образец — это форма 003/у медицинской карты стационарного больного, образец которой доступен в электронном виде.
Помимо информации, размещенной на внутренних листах, в медкартах должна содержаться долговременная информация. Она располагается на титульном листе и содержит:
- паспортные данные;
- группу крови, включая сведения о резус-факторе;
- данные о болезнях и реакции на аллергены;
- заключения специалистов;
- сведения о профилактических осмотрах;
- информацию о лекарствах, содержащих наркотики, ранее выписанных пациенту.
